ABDOMEN HOSTIL


INTRODUCCIÓN

El abdomen hostil, también es conocido como Abdomen Catastrófico, Abdomen Congelado, Sepsis Abdominal, Síndrome Compartimental Abdominal, Peritonitis o Falla Intestinal y es una entidad patológica común dentro del ámbito quirúrgico.

Se define como el Abdomen que pierde los espacios naturales libres entre los órganos intrabdominales y las estructuras compartimentales (pared abdominal anterior, espacio retroperitoneal, cavidad pélvica etc.), con cambios patológicos fuera de su proporción anatómica normal causados por un síndrome adherencial severo con tejido fibrótico y cicatrizal.

La fisiopatología del abdomen hostil usualmente es consecuencia de múltiples intervenciones quirúrgicas (>2), peritonitis secundaria, pancreatitis aguda severa, fuga anastomótica, ostomías, manejo por etapas del trauma abdominal, laparostomía descompresora, enfermedad de Crohn, carcinomatosis peritoneal o radioterapia extensa. Existen agentes biológicos capaces de desarrollar esta entidad como el Mycobacterium tuberculosis causante de la tuberculosis peritoneal.

Existen factores involucrados en la génesis de adherencias peritoneales que se pueden presentar desde el primer evento quirúrgico tales como: agentes externos (talco, suturas, textiles, drenajes, materiales protésicos etc.), la técnica quirúrgica (manejo de tejidos, uso excesivo de electro-coagulación, sangrado abundante, tiempo quirúrgico prolongado, uso de bio-adhesivos etc).  La base fisiopatológica es la respuesta inflamatoria persistente causada por traumatismos o contacto con objetos extraños, que produce una cascada de formación de tejido cicatrizal.

Dada la complejidad y el alto costo del manejo del paciente, así como la elevada morbimortalidad, convierte al Abdomen Hostil, en una entidad patológica de suma importancia para el Cirujano, que a pesar de ser común, los casos están infradiagnósticados y por lo mismo no se cuentan con datos reales de la prevalencia del Abdomen Hostil.

CUADRO CLÍNICO

El paciente frecuentemente presenta tránsito intestinal alterado (oclusión intestinal), dolor abdominal, datos de sepsis abdominal, fugas anastomóticas por lo que frecuentemente se indica una intervención quirúrgica que dependiendo del tipo de cirugía, los materiales así como la condición individual del paciente podrá culminar en un Abdomen Hostil. Las características a nivel anatómico son un intestino edematoso y friable, pared abdominal inflamable no distendible y pérdida de los planos de disección.

El diagnóstico de un abdomen hostil se puede sospechar desde la valoración clínica pre-quirúrgica sin embargo la mayoría de las ocasiones es un diagnóstico trans-operatorio.

Dentro de los estudios de gabinete las radiografías de abdomen nos pueden mostrar datos de oclusión intestinal con niveles hidro-aéreos y dilatación de asas.

La tomografía abdominal con contraste oral puede revelar engrosamiento de la pared de las asas intestinales y del mesenterio, asas interpuestas o difusas con zonas de estenosis parcial en diversos segmentos de intestino, mesenteritis retráctil e incluso en casos graves calcificaciones en el peritoneo.

Se han descrito índices para la detección preoperatoria de abdomen hostil y así predecir la incidencia de complicaciones trans-operatorias dada la dificultad quirúrgica inherente al mismo. Los criterios que utilizan son basados en hallazgos preoperatorios (anamnesis) y hallazgos transoperatorios (adherencias) sin embargo estos índices no se han utilizado de manera sistemática en la práctica quirúrgica mundial.

TRATAMIENTO

Importante tener en cuenta que estamos ante una patología complicada con diversos escenarios; y que requiere de una óptima toma de decisiones evitando los sesgos y razonamientos cortos de parte del cirujano.

El manejo quirúrgico ideal en el paciente con abdomen hostil, es el “no manejo”, es decir, diferir en la medida de lo posible cualquier intervención quirúrgica, ya que la misma naturaleza de la enfermedad dificulta el manejo operatorio y pone al paciente en alto riesgo de lesiones inadvertidas, resecciones intestinales, sangrado transoperatorio, etc.

La única indicación de una re-intervención de urgencia en abdomen hostil es la sospecha de un foco de infección abdominal que no se pueda controlar por medidas percutáneas y que ocasiona una contaminación extensa de la cavidad. En caso de intervenir se realizará incisión pequeña en la región sana proximal o distal a la cicatriz o incisión quirúrgica previa.

COMPLICACIONES

Las complicaciones son múltiples, siendo una de las más frecuente el síndrome de intestino corto por resecciones intestinales durante una cirugía abdominal realizada en el contexto de un abdomen hostil. La falla intestinal pone de manifiesto el alto riesgo nutricional con el cual cursan y la imperativa necesidad de terapia nutricional por vía parenteral inicialmente. Fugas y/o lesiones intestinales, síndrome compartimental y sus consecuencias sistémicas, que pueden derivan de forma inminente en la muerte.

PREVENCIÓN
Se logra con una adecuada técnica quirúrgica, siguiendo los Principios de Halsted, la cirugía de mínima invasión y el manejo gentil de tejidos, evitar deshidratación del peritoneo, buena adherenciolisis, irrigación de asas intestinales con solución isotónica cada 15 minutos al estar expuestas, evitar uso de drenajes y sedas altamente reactivas (seda y poliéster). Uso de materiales como seprafilm, guardix, y membranas de carboximetilcelulosa y ácido hiarlurónico de manera bien indicada pueden ser útiles para disminuir la incidencia de adherenciolisis, sin embargo no es en todos los casos.

BIBLIOGRAFÍA

  • Asociación Mexicana de Cirugía General A.C. Guía de Práctica Clínica. México D.F. 2014