COLEDOCOLITIASIS


La Coledocolitiasis es un cuadro caracterizado por la presencia de cálculos en el conducto biliar común; la mayoría son secundarios, ya que se originan en la vesícula y migran hacia la vía biliar. Son cálculos pequeños que pasan por la ámpula de Vater; cuando son de mayor tamaño permanecen en el colédoco y favorecen cuadros de pancreatitis por reflujo de bilis al conducto pancreático, o colangitis por lesión del esfínter de Oddi.

CUADRO CLÍNICO DE COLEDOCOLITIASIS

Asintomática o puede presentarse con ictericia, dolor, colangitis y en algunos casos pancreatitis. En pacientes postoperados de Colecistectomía, el cuadro se manifiesta como un dolor similar al que presentaban antes de la cirugía.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se presenta resistencia y dolor a la palpación en cuadrante superior derecho en Colecistitis. El signo de Murphy es característico y se explora al introducir los dedos por debajo del reborde costal en forma de gancho mientras el paciente inspira profundamente; es positivo cuando produce dolor y el paciente detiene la inspiración.

En Coledocolitiasis hay menos resistencia y dolor a la palpación abdominal comparado con pacientes con Colecistitis Aguda. El signo de Murphy está ausente.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico, apoyado en exámenes de laboratorio con leucocitosis en más del 70% de los casos y pruebas de función hepática ligeramente elevadas en Colecistitis y en Coledocolitiasis las pruebas de función hepática revelan un patrón colestásico, con elevación de transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina total a expensas de la bilirrubina directa.

El Ultrasonido de Hígado y Vías Biliares es el primer estudio a realizar, en el que se observan múltiples imágenes ecogénicas que proyectan sombra acústica y son móviles al modificar la posición del paciente, usualmente son mayores a 3mm. El lodo biliar (paso intermedio en la formación de los litos) se observa como una imagen ecogénica en la porción dependiente de la vesícula biliar que no proyecta sombra acústica.

Son útiles las guías propuestas en Tokio 2013 para el diagnóstico de Colecistitis Aguda, de acuerdo a éstas, los hallazgos sugestivos son:

  1. Engrosamiento de la pared vesicular (mayor a 4mm)
  2. Distensión de la luz vesicular (aumento en las dimensiones de la vesícula)
  3. Líquido Perivesicular
  4. Signo de Murphy ultrasonográfico (dolor al ejercer presión con el transductor sobre la vesícula)

La Radiografía Simple de Abdomen es útil cuando no se cuenta con US, permite aprecirar cálculos en 10% de los casos y descartar otros procesos de abdomen agudo.

En caso de duda diagnóstica, la Colescintigrafía se considera el estándar de oro con Sensibilidad de 97% y Especificidad de 87%.

En el caso de Coledocolitiasis, la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) es el estándar de oro, es diagnóstica y terapéutica al permitir practicar esfinterotomía para la extracción de los cálculos en el colédoco y favorecer el drenaje de la bilis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  • Úlcera Péptica perforada
  • Pancreatitis
  • Apendicitis
  • Hepatitis
  • Infarto Agudo de Miocardio
  • Nefrolitiasis
  • Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

COMPLICACIONES

Las principales son la infección, gangrena, perforación, abscesos y fístulas colecistoentéricas. La mayor complicación posterior a la CPRE es la pancreatitis.

TRATAMIENTO

El manejo conservador se realiza con ayuno, hidratación intravenosa, analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos de amplio espectro que cubran flora intestinal (quinolonas).

La Colecistectomía por vía Laparoscópica es actualmente el procedimiento de elección en Colecistitis y en Coledocolitiasis el tratamiento de primera línea es la CPRE con esfinterotomía y el manejo quirúrgico mediante Colecistectomía Laparoscópica con exploración de la Vía Biliar.